今年4月份國家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部和國家衛(wèi)生健康委共同印發(fā)了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》，并配套出臺了解讀文件。

《方案》首先突出了三大整治重點(diǎn)：一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。二是聚焦醫(yī)?；鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾。經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，2023年的醫(yī)保飛檢和專項(xiàng)整治工作中，醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)為三大重點(diǎn)領(lǐng)域，而新一年度的醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)檢查領(lǐng)域有所拓展?！斗桨浮愤€強(qiáng)調(diào)，國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個(gè)領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)。在這6個(gè)領(lǐng)域中，康復(fù)領(lǐng)域被處罰案例不在少數(shù)，今天筆者就為大家盤點(diǎn)一系列康復(fù)科容易違規(guī)的“雷區(qū)”，希望大家引以為戒！

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個(gè)住院期間支付康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)。

違規(guī)1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)保基金支付了4次記憶廣度檢查費(fèi)用，其中1次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費(fèi)用一個(gè)住院期間醫(yī)保支付不超過3次。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費(fèi)用。

違規(guī)2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測定費(fèi)用，其中的3次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個(gè)疾病過程支付人體殘傷測定費(fèi)用不超過1次。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)支付1次人體殘傷測定費(fèi)用。

違規(guī)3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進(jìn)行偏癱肢體綜合訓(xùn)練2次和運(yùn)動療法1次，醫(yī)?；鹜瑫r(shí)支付偏癱肢體綜合訓(xùn)練費(fèi)用和運(yùn)動療法費(fèi)用，同時(shí)支付兩個(gè)項(xiàng)目為超標(biāo)準(zhǔn)支付。

根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練1個(gè)疾病過程支付不超過3個(gè)月。與運(yùn)動療法同時(shí)使用時(shí)只支付其中1項(xiàng)。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者臨床實(shí)際情況選擇一個(gè)項(xiàng)目支付。

違規(guī)4：患者腸炎手術(shù)轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療，康復(fù)科開展一次中藥直腸滴入治療按多次計(jì)費(fèi)。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，中藥直腸滴入治療計(jì)價(jià)單位為次。

合理收費(fèi)：中藥直腸滴入治療按單次收費(fèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者一個(gè)疾病過程中支付康復(fù)項(xiàng)目的費(fèi)用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)。

違規(guī)5：患者D，手部掌指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)，醫(yī)?；鹬Ц读?00天的手功能訓(xùn)練費(fèi)用，其中10天屬于超時(shí)間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個(gè)疾病過程手功能訓(xùn)練費(fèi)用支付不超過90天。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，最多支付90天手功能訓(xùn)練費(fèi)用。

違規(guī)6：患者E，重癥肌無力，在醫(yī)院進(jìn)行了190天的等速肌力訓(xùn)練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用，其中10天屬于超時(shí)間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確運(yùn)動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設(shè)備訓(xùn)練，一個(gè)疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。

合理收費(fèi)：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，最多支付180天等速肌力訓(xùn)練費(fèi)用。

臨床藥品、診療項(xiàng)目與服務(wù)設(shè)施使用，超出醫(yī)保目錄限制性支付范圍并納入醫(yī)保結(jié)算。

違規(guī)7：患者大出血做手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，康復(fù)科開取營養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》說明，營養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查限限確需使用國家藥品目錄中西藥部分第249-261號“胃腸外營養(yǎng)劑” 和第1192- 1205 號“腸內(nèi)營養(yǎng)劑”的重癥住院病人?？祻?fù)科在無相關(guān)用藥記錄的情況下收取營養(yǎng)狀況評估-營養(yǎng)篩查，屬于超醫(yī)保限定支付。

違規(guī)8：患者因骨質(zhì)疏松住院進(jìn)入康復(fù)科，康復(fù)科開取參麥注射液。

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》說明，參麥注射液限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)并有急救、搶救臨床證據(jù)或腫瘤放化療證據(jù)的患者?？祻?fù)科在無急救、搶救、腫瘤放化療記錄情況下開取參麥注射液，屬于超醫(yī)保限定支付。

違規(guī)9：患者因乳腺癌住院治療，術(shù)后進(jìn)入康復(fù)科，康復(fù)科開取三七粉、黃芪、川貝粉等中藥飲片。

根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（凡例）規(guī)定：(十九)中藥飲片部分－－標(biāo)注“□”的指單獨(dú)使用時(shí)不予支付，且全部由這些飲片組成的處方也不予支付?？祻?fù)科開取自費(fèi)的中藥飲片且由醫(yī)保結(jié)算，屬于超醫(yī)保限定支付。

違規(guī)10：昏迷患者從高壓氧艙轉(zhuǎn)入康復(fù)科，在康復(fù)科治療期間，康復(fù)科開取言語訓(xùn)練。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理進(jìn)行檢查、診療，并遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范。昏迷病人不具備開展言語訓(xùn)練的現(xiàn)實(shí)條件，這屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)。

違規(guī)11：患者三叉神經(jīng)痛，治療后轉(zhuǎn)入康復(fù)科，康復(fù)科開展耳針(耳穴壓豆)治療，每日一次。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理進(jìn)行檢查、診療，并遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范?！吨嗅t(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(2013版)》第三章說明，耳針技術(shù)“耳穴壓丸法”，宜留置2～4 天”。每日一次收取耳針(耳穴壓豆)費(fèi)用屬于過度診療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展物理治療時(shí)，實(shí)際使用的儀器與收費(fèi)項(xiàng)目不一致。

違規(guī)12：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。

合理收費(fèi)：應(yīng)收取紅外線治療費(fèi)用。

違規(guī)13：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。

冷療應(yīng)使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費(fèi)：應(yīng)收取一般物理降溫費(fèi)用。

違規(guī)14：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進(jìn)行消毒時(shí)，收取空氣負(fù)離子治療費(fèi)用。此行為屬于串換收費(fèi)。

合理收費(fèi)：病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，不應(yīng)再單獨(dú)收取費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行物理治療時(shí)，收費(fèi)的項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位與規(guī)定不符。

違規(guī)15：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個(gè)電極片”收取費(fèi)用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應(yīng)按照“每對電極”收取費(fèi)用，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費(fèi)用。

違規(guī)16：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間對患者進(jìn)行了電子生物反饋療法，實(shí)際按照治療部位收取收費(fèi)，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：電子生物反饋療法計(jì)價(jià)單位為“次”。

合理收費(fèi)：電子生物反饋療法按照“次”收取費(fèi)用。

違規(guī)17：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展氣壓治療時(shí)，將治療部位分解為小部位進(jìn)行收費(fèi)，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個(gè)部位收取費(fèi)用）。此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進(jìn)行，應(yīng)按照實(shí)際治療操作，收取1部位費(fèi)用。

違規(guī)18：康復(fù)科開取物理治療(3401)與康復(fù)(3402)下項(xiàng)目以“人次”為計(jì)價(jià)單位時(shí)，單日收費(fèi)次數(shù)超過一次。

根據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》說明，“人次”意為每日提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)為一人次。單日收費(fèi)次數(shù)超過一次，即屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：物理治療(3401)與康復(fù)(3402)下項(xiàng)目按“人次”收費(fèi)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者的一個(gè)住院期間支付康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間開展1項(xiàng)物理治療，但收取2項(xiàng)費(fèi)用。

違規(guī)19：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項(xiàng)費(fèi)用。此行為屬于不合理收費(fèi)。

經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。

合理收費(fèi)：收取中頻脈沖電治療的費(fèi)用。

違規(guī)20：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者住院期間進(jìn)行了中藥封包治療，同時(shí)收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費(fèi)用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費(fèi)。

合理收費(fèi)：收取中藥封包治療的費(fèi)用。

違規(guī)21：開展單純超聲波治療時(shí)，康復(fù)科重復(fù)收取超聲藥物透入治療的費(fèi)用。

依據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，單純超聲波治療的編碼是34010001702，超聲藥物透入治療的編碼是34010001703，兩者都是物理治療項(xiàng)目大類（3401）的。《浙江省醫(yī)保監(jiān)管手冊(2020版)》規(guī)定，物理治療項(xiàng)目（3401）同一編碼下同類操作不得同時(shí)收費(fèi)?？祻?fù)科實(shí)際已經(jīng)收取單純超聲波治療，又收取超聲藥物透入治療的費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：收取單純超聲波治療的費(fèi)用。

違規(guī)22：開展運(yùn)動療法時(shí)，康復(fù)科重復(fù)收取關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練的費(fèi)用。

依據(jù)《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，運(yùn)動療法含全身肌力訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、徒手體操、器械訓(xùn)練、步態(tài)平衡功能訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等。康復(fù)科實(shí)際已經(jīng)收取運(yùn)動療法的費(fèi)用，又收取關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練的費(fèi)用，屬于重復(fù)收費(fèi)。

合理收費(fèi)：收取運(yùn)動療法的費(fèi)用。